| 姓名 | 性别 | 年龄 | |||
| 身份证号 | 联系电话 | ||||
| 身高(cm) | 体重(kg) | 血型 | |||
| 紧急联系人 | 关系 | 紧急电话 | |||
请如实勾选以下各项，任何隐瞒可能导致安全风险并影响保险理赔。
| 健康问题 | 是 | 否 |
|---|---|---|
| 1. 是否患有心脏病或其他心血管疾病？ | ||
| 2. 是否患有高血压或低血压？ | ||
| 3. 是否患有癫痫或其他神经系统疾病？ | ||
| 4. 是否有骨折史或骨质疏松？ | ||
| 5. 是否有脊椎、颈椎或腰椎疾病？ | ||
| 6. 是否有哮喘或其他严重呼吸系统疾病？ | ||
| 7. 是否患有精神类疾病或心理障碍？ | ||
| 8. 是否怀孕或可能怀孕？ | ||
| 9. 近6个月内是否接受过手术？ | ||
| 10. 是否有药物过敏史？（如有请在下方注明） | ||
| 11. 是否有食物过敏史？（如有请在下方注明） | ||
| 12. 是否正在服用任何长期药物？（如有请在下方注明） | ||
| 13. 是否有晕车 / 晕船症状？ | ||
| 14. 近14天是否有发热、咳嗽等症状？ | ||
| 15. 是否有骑马或其他运动项目经验？ |
过敏信息（药物 / 食物 / 其他，如无请填"无"）：
正在服用的药物（如无请填"无"）：
其他需要特别告知的健康状况（如无请填"无"）：